Statiner: effekt, biverkningar och uppföljning

Vad statiner är och hur de verkar

Statiner tillhör läkemedelsgruppen HMG-CoA-reduktashämmare. Namnet beskriver hur de fungerar: de blockerar ett enzym i levern som heter HMG-CoA-reduktas, och det enzymet styr ett tidigt steg i kroppens egen produktion av kolesterol. När levern tillverkar mindre kolesterol själv kompenserar den genom att fånga upp mer LDL-partiklar från blodet via fler LDL-receptorer på cellernas yta.

Resultatet blir att mängden LDL-kolesterol i blodet sjunker, ofta redan efter några veckors behandling. Eftersom LDL är den partikel som mest driver åderförfettning i kärlväggarna, minskar en varaktig sänkning även risken för att plack byggs upp och spricker, vilket är den händelse som utlöser hjärtinfarkt och stroke.

I Sverige förskrivs framför allt fyra statiner: atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin och pravastatin. De skiljer sig åt i styrka, hur de bryts ned i kroppen och hur känsliga de är för vissa läkemedelsinteraktioner. Atorvastatin och rosuvastatin räknas som mer potenta och används ofta när ett större LDL-fall behövs, medan simvastatin och pravastatin kan vara ett bättre val vid vissa interaktionsrisker. Vilket preparat som passar dig avgörs av din läkare utifrån risknivå, andra läkemedel och hur du svarar på behandlingen.

De flesta statiner tas som en tablett per dag, gärna på kvällen eftersom kroppens egen kolesterolproduktion är som högst under natten. Effekten byggs upp gradvis och det tar i praktiken några veckor innan ett nytt blodprov ger en rättvisande bild.

Så mycket sänker statiner LDL

Hur stor sänkningen blir beror på både preparat och dos, inte bara på att du “tar en statin”. Läkemedelsboken och internationella behandlingsriktlinjer delar därför in statinbehandling i hög, medel och låg intensitet, där en högintensiv behandling med en potent statin i hög dos ger den kraftigaste LDL-sänkningen, medan en lägre dos av ett svagare preparat ger en mer måttlig effekt. Läkemedelsbokens kapitel om LDL-sänkande läkemedel beskriver hur val av preparat och dos anpassas efter hur mycket LDL som behöver sänkas för att nå ditt individuella mål.

Det viktiga är sambandet mellan sänkning och nytta. En stor sammanställning av individdata från 27 randomiserade studier fann att statinbehandling som sänkte LDL gav färre allvarliga kärlhändelser, även hos personer med förhållandevis låg utgångsrisk, och att effekten följde ett tydligt mönster: ju mer LDL sänktes, desto större blev minskningen av hjärtinfarkter och stroke (metaanalys av 27 randomiserade studier, PubMed). Det är därför läkare ibland höjer dosen eller lägger till ett annat läkemedel i stället för att nöja sig med en liten sänkning, särskilt hos den som redan har haft en hjärt-kärlhändelse.

Det är också värt att komma ihåg att den relativa nyttan inte säger allt. Den absoluta nyttan, alltså hur många färre hjärtinfarkter eller strokefall behandlingen faktiskt ger per hundra behandlade, blir större ju högre din utgångsrisk är. Det är en av anledningarna till att samma LDL-nivå kan leda till olika behandlingsbeslut hos olika personer. Läs mer om hur provsvaret ska tolkas i vår genomgång av LDL-kolesterol och kolesterolvärde i stort.

Biverkningar av statiner

De flesta som börjar med statin får inga eller mycket lindriga besvär. Men som med alla läkemedel finns en spridning från vanliga och lindriga symtom till sällsynta och allvarliga. 1177:s information om läkemedel vid höga blodfetter och Kardiologi.se:s genomgång av statiner beskriver båda hur biverkningsprofilen ser ut och vad som kan göras vid besvär.

Vanligare, oftast lindriga biverkningar:

• Mag- och tarmbesvär: lös mage, gasbesvär eller lätt illamående, särskilt i början av behandlingen.

• Huvudvärk: kan förekomma de första veckorna och brukar avta.

• Muskelvärk: den mest omtalade biverkan, och den vi går igenom mer i nästa avsnitt eftersom bilden är mer nyanserad än en enkel lista kan visa.

Mindre vanliga, men sådant som vården följer upp med prover:

• Förhöjt ALAT: ett leverprov som ibland stiger något under behandling. En lätt förhöjning kräver sällan att behandlingen avslutas, men vården följer värdet.

• Något ökad risk för typ 2-diabetes: sedd i stora studiepopulationer, framför allt hos personer som redan låg nära gränsen för diagnos. Nyttan av att förebygga hjärt-kärlsjukdom väger vanligen tyngre för den som har en tydlig indikation för statin.

Sällsynta men allvarliga:

• Rabdomyolys: en kraftig nedbrytning av muskelvävnad som kan skada njurarna. Symtomen är uttalad, ofta utbredd muskelvärk och muskelsvaghet tillsammans med mörk, cola-färgad urin. Det är sällsynt, men det är just detta tillstånd som gör att muskelsymtom under statinbehandling alltid ska tas på allvar och rapporteras, inte ignoreras och inte hanteras på egen hand.

Vården kan ta ett CK-värde, ett prov som mäter ett muskelenzym, om du beskriver uttalad muskelvärk. Ett kraftigt förhöjt CK-värde ger vägledning om hur allvarlig muskelpåverkan som faktiskt föreligger, i stället för att gissning ska styra beslutet om att fortsätta eller pausa behandlingen.

Muskelsymtom och nocebo

Muskelvärk är den biverkan flest känner till, och det är också den där skillnaden mellan vad folk rapporterar i vardagen och vad kontrollerade studier visar är som störst. I observationsstudier och i den kliniska vardagen uppger en betydande andel av dem som tar statin att de får muskelvärk. I blindade, placebokontrollerade studier, där varken patient eller läkare vet vem som får aktiv substans, är skillnaden mellan statin och sockerpiller ofta betydligt mindre.

Det kallas nocebo, motsatsen till placebo: en förväntan om biverkan kan i sig bidra till att ett symtom upplevs, även när den kemiska substansen inte är orsaken. Det betyder inte att smärtan är inbillad eller att du överdriver. Nociceptiv smärta som utlöses av nocebo-mekanismer känns precis lika verklig som smärta med en annan orsak, men den är inte nödvändigtvis kopplad till statinmolekylen i sig.

Den så kallade SAMSON-studien testade detta direkt genom att låta deltagare växla mellan statin, ett verkningslöst sockerpiller och ingen tablett alls, utan att veta vilken period som var vilken. Omkring nio av tio av de symtom som deltagarna rapporterade under statinperioderna uppstod i lika hög grad under sockerpillerperioderna, ett tydligt tecken på hur stor del av upplevda biverkningar som drivs av förväntan snarare än av läkemedlets farmakologi (SAMSON-studien, PubMed). I samma studie kunde hälften av deltagarna, som tidigare hade avbrutit statinbehandling på grund av besvär, återuppta den med hjälp av den strukturerade omprövningen.

Slutsatsen är varken att muskelsymtom ska avfärdas eller att alla biverkningar är inbillade. Den är att din upplevelse är verklig och ska tas på allvar av vården, samtidigt som en strukturerad omprövning, snarare än ett eget beslut att sluta, är det som faktiskt kan skilja ut om symtomet beror på läkemedlet eller inte.

Alkohol, grapefrukt och andra läkemedel

Grapefrukt och grapefruktjuice hämmar ett enzym i tarmen som normalt bryter ned vissa statiner. Med simvastatin och atorvastatin kan det leda till högre blodkoncentration av läkemedlet än avsett, vilket i sin tur kan öka risken för biverkningar, inklusive muskelpåverkan. Rosuvastatin och pravastatin påverkas mindre av detta samspel. Om du äter mycket grapefrukt eller dricker juicen regelbundet är det värt att fråga apoteket eller din läkare om just ditt preparat berörs.

Alkohol i måttlig mängd är sällan ett problem tillsammans med statin för de flesta, men regelbundet högt intag belastar levern på samma sätt oavsett läkemedel, och kombinationen kan göra det svårare att tolka leverprover som ALAT. Har du redan höga triglycerider, vilket ofta hänger ihop med alkoholvanor, kan alkohol dessutom motverka en del av den nytta du annars skulle få av behandlingen. Fråga vården om vad som är rimligt i din situation snarare än att gissa.

Flera andra läkemedel kan höja koncentrationen av statin i blodet och därmed öka risken för biverkningar. Exempel är vissa antibiotika som erytromycin och klaritromycin, vissa svampläkemedel, ciklosporin efter organtransplantation och amiodaron mot hjärtrytmrubbningar. Detta är en av de viktigaste anledningarna till att alltid berätta för läkare och apotek om alla läkemedel och kosttillskott du använder, inte bara de som känns relevanta för hjärtat.

Att sluta med statiner eller byta preparat

Misstänker du en biverkan ska du aldrig sluta med en ordinerad statin på egen hand. Kontakta i stället förskrivaren, beskriv symtomet och när det började, och låt vården avgöra nästa steg tillsammans med dig. Ett abrupt eget stopp innebär att LDL vanligen stiger igen, och för den som redan har haft en hjärt-kärlhändelse är det förknippat med högre risk än att invänta en strukturerad plan.

Vad vården faktiskt kan göra beror på situationen. Det kan handla om att sänka dosen, byta till en annan statin med annan nedbrytningsväg, prova annan doseringsrytm, kombinera en lägre statindos med ett annat LDL-sänkande läkemedel, eller göra en strukturerad omprövning liknande den i SAMSON-studien för att skilja äkta läkemedelsbiverkan från nocebo. Janusinfos expertgruppsutlåtande om återinsättning av statin efter behandlingsavbrott beskriver att många som en gång avbrutit behandlingen ändå kan återuppta den, ofta med ett annat preparat eller en annan dos, under uppföljning.

Hur brådskande omprövningen är beror delvis på om du behandlas i sekundärprevention, det vill säga efter en redan inträffad hjärt-kärlhändelse, eller i primärprevention som ett förebyggande steg utifrån din beräknade risk. Vid sekundärprevention är tröskeln för att låta bli behandling under lång tid lägre, eftersom återfallsrisken är högre. Har du ärftligt mycket höga LDL-nivåer, till exempel vid familjär hyperkolesterolemi, är motsvarande resonemang ännu tydligare. Läs mer i vår genomgång av ärftligt högt kolesterol.

Alternativ och komplement till statiner

För en del patienter räcker statin i den dos som tolereras inte hela vägen till målet, och för en mindre grupp fungerar statiner inte alls trots flera preparat och strukturerad omprövning. Då finns andra receptbelagda alternativ som fungerar på andra sätt än statiner.

• Ezetimib: minskar upptaget av kolesterol i tarmen och används ofta tillsammans med en lägre statindos, eller ensamt vid uttalad statinintolerans.

• PCSK9-hämmare: en injicerbar behandling som hjälper levern att fånga upp mer LDL ur blodet. Används främst vid mycket hög risk, uttalad statinintolerans eller vid ärftligt kraftigt förhöjt LDL.

• Bempedoinsyra: ett nyare tillskott till behandlingsarsenalen för den som inte tolererar tillräckligt hög statindos, med en annan verkningsmekanism i samma metabola väg som statiner.

Vid sidan av läkemedel spelar mat och rörelse en verklig roll, men de ersätter sällan statinbehandling hos den som har en tydlig medicinsk indikation. Vår guide till bra mat vid högt kolesterol och till att sänka kolesterol med levnadsvanor går igenom vad som faktiskt har stöd. Livsmedel berikade med växtsteroler kan ge en måttlig ytterligare sänkning som komplement, men de är inte en ersättning för läkemedel vid hög risk.

Rött jästris, som innehåller ämnet monakolin K, nämns ofta som ett naturligt alternativ. Det är värt att känna till att monakolin K är kemiskt närbesläktat med lovastatin, en statin, vilket betyder att produkten i praktiken är en oreglerad och odoserad variant av samma läkemedelsklass du eventuellt försöker undvika. EU har därför skärpt reglerna för hur mycket monakolin K denna typ av kosttillskott får innehålla. Att byta ett ordinerat, doserat läkemedel mot ett kosttillskott med samma verkande ämne, men utan kontrollerad dos och utan uppföljning, är inte en säkrare väg. Ett sådant byte ska aldrig göras utan att du först har pratat med den som ansvarar för din behandling.

Vanliga frågor

Är muskelvärk vid statinbehandling alltid orsakad av läkemedlet?

Inte alltid. Studier som jämför statin med sockerpiller under blint upplägg visar att en stor del av rapporterade muskelsymtom uppstår lika ofta under de perioder deltagarna faktiskt fick sockerpiller. Symtomet är ändå verkligt och ska rapporteras till vården, som kan hjälpa dig reda ut orsaken genom uppföljning och vid behov ett CK-prov.

Kan jag dricka alkohol när jag tar statiner?

Måttligt intag är sällan ett problem för de flesta, men regelbundet högt intag belastar levern och kan försvåra tolkningen av leverprover. Har du höga triglycerider eller leverpåverkan sedan tidigare bör du fråga din läkare vad som är rimligt i just din situation.

Varför ska jag undvika grapefrukt med vissa statiner?

Grapefrukt påverkar nedbrytningen av simvastatin och atorvastatin och kan höja mängden läkemedel i blodet mer än avsett. Rosuvastatin och pravastatin berörs mindre av detta. Fråga apoteket vilket resonemang som gäller för ditt preparat.

Vad ska jag göra om jag glömmer en dos statin?

Följ den skriftliga informationen som följde med ditt läkemedel eller kontakta apoteket för vägledning kring just ditt preparat, eftersom rekommendationen kan skilja sig något åt. Gör aldrig en dubbel dos utan att först ha kontrollerat vad som gäller, och hör av dig till vården om du missar doser ofta.

Är det farligt att ta statiner under lång tid?

Statiner är en av de mest studerade läkemedelsgrupperna som finns, med lång klinisk erfarenhet och uppföljning över många år. Vården följer leverprover och symtom under behandlingen och justerar dos eller preparat vid behov. Se vår genomgång av kolesterolvärde för hur uppföljningen brukar läggas upp.

Kan kosttillskott ersätta statiner?

Nej, inget kosttillskott har visat sig ge samma dokumenterade minskning av hjärtinfarkt och stroke som statinbehandling hos personer med en tydlig medicinsk indikation. Vissa tillskott, som växtsteroler, kan ge en mindre tilläggseffekt på LDL som komplement, men de ersätter inte läkemedel vid hög risk.

Läs också om hur du tolkar ditt LDL-kolesterol och ditt samlade kolesterolvärde, vad som gäller vid ärftligt högt kolesterol, och hur mat och växtsteroler kan komplettera behandlingen. Vår guide till att sänka kolesterol sätter läkemedel och levnadsvanor i samma sammanhang, och med ett kolesteroltest hemma kan du följa utvecklingen mellan de kontroller du gör hos vården. Börjar eller ändrar du behandling är högt kolesterol en bra startsida för att se hur allt hänger ihop.